雇主责任保险条款（2015 版）

 

 总则

第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 凡依法设立的企事业单位、国家机关、社会团体及其他组织，有雇工的个体工商户，均可作为本保险合同的甲方。

 

保险责任

第三条 在保险期间内，甲方的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受工伤，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由甲方承担的经济赔偿责任，乙方按照本保险合同约定负责赔偿：

（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；

（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害；

（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等伤害；

（四）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；

（五）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害；

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害；

（七）原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发；

（八）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

 

责任免除

第四条 下列原因造成的损失、费用和责任，乙方不负责赔偿：

（一）投保人、甲方的故意行为、重大过失行为；

（二）战争、敌对行动、军事行为、武装冲突、反叛、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动；

（三）核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染；

（四）行政行为或司法行为；

（五）地震及其次生灾害；

（六）雇员犯罪、自杀自残、斗殴，或因受酒精、毒品、药品影响造成自身人身伤亡的，故意自残、自杀的；

（七）任何情况下的突发疾病猝死

（八）雇员因疾病（包括职业病）、分娩、流产以及因上述原因接受医疗救治的，但属于本条款第三条第（六）项约定的不在此限；

（九）雇员无有效驾驶证驾驶机动车辆或无有效资格证书而使用各种专用机械、特种设备、特种车辆或类似设备装置，造成自身人身伤亡的。

（十）高危险运动包括但不限于：

-航空飞行，乘坐民航飞机除外；

-使用呼吸器具的潜水活动；

-足球，以业余身份参加除外；

-滑翔运动；

-冰上曲棍球；

-摩托车竞赛；

-驾驶或乘坐 50cc 以上摩托车；

-登山、攀岩、攀崖；

-跳伞；

-地穴探险；

-汽车竞赛；

-以运动为职业；

-出于商业目的使用木制家具机器；

-滑水、跳水及水上竞技；

-冬季运动，冰上溜石活动和溜冰除外；

第五条 下列损失、费用和责任，乙方不负责赔偿：

（一）罚款、罚金及惩罚性赔款；

（二）精神损害赔偿；

（三）超出雇员所在地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用；

（四）工伤保险已经支付的医疗费用；

（五）雇员在中华人民共和国境外（包括港、澳、台地区）发生的人身伤亡；

（六）甲方对其承包商的雇员的赔偿责任；

（七）保险单载明的免赔额。

 

责任限额与免赔额

第六条 除另有约定外，责任限额包括每人伤亡责任限额、每人医疗费用责任限额、每次事故责任限额及累计责任限额。各项责任限额依合同中载明的为准。

第七条 每次事故每人医疗费用免赔额依合同中载明的为准。

 

保险期间

第八条 除另有约定外，保险期间为一个月，以保险单载明的起讫时间为准。

 

乙方义务

第九条 本保险合同成立后，乙方应当及时向甲方签发保险单或其他保险凭证。

第十条 乙方依本保险条款约定取得的合同解除权，自乙方知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。未解除期内发生保险事故的，乙方应当承担赔偿责任。

第十一条 保险事故发生后，雇员、甲方提供的有关索赔的证明和资料不完整的，乙方应当及时一次性通知投保人、甲方补充提供，甲方应当在乙方通知后【 10  】日内补充完毕，如未及时补充，导致不能理赔的，乙方不承担责任。

第十二条 乙方收到甲方的赔偿请求且收到甲方提供完整理赔材料后，应当在【四十日】就是否属于保险责任作出核定，并将核定结果通知甲方。情形复杂的，乙方在收到甲方的赔偿请求后六十日内未能核定保险责任的，乙方与甲方根据实际情形商议合理期间，乙方在商定的期间内作出核定结果并通知甲方。

对属于保险责任的，在与甲方达成有关赔偿金额的协议后十五日内，履行赔偿义务。乙方依照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起五日内向甲方发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。

第十三条 乙方自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起七十日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；乙方最终确定赔偿的数额后，应当支付相应的差额。

 

甲方义务

第十四条 甲方应履行如实告知义务，如实回答乙方就甲方的有关情况提出的询问，并如实填写投保单。

甲方故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响乙方决定是否同意承保或者提高保险费率的，乙方有权解除保险合同，并要求甲方按照保险费用总金额的【  5  】%支付违约金，赔偿乙方损失。

甲方故意不履行如实告知义务的，乙方对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任，并不退还保险费。

甲方因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，乙方对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任，但应当退还保险费。

第十五条 如未约定分期交付保险费的，甲方应当在保险合同成立时交清保险费。

第十六条 甲方应严格遵守国家有关消防、安全、生产操作、劳动保护等方面的规定，加强安全管理，采取合理的预防措施，尽力避免或减少雇员伤害事故的发生。

乙方可以对甲方遵守前款约定的情况进行检查，向甲方提出消除不安全因素和隐患的书面建议，甲方应该认真付诸实施。

甲方未按照约定履行上述安全义务的，乙方有权要求增加保险费或者解除合同。

第十七条 发生可能引起本保险项下索赔的损害事故，甲方应该：

（一）尽力采取必要、合理的措施，防止或减少损失，否则，对因此扩大的损失，乙方不承担赔偿责任；

（二）及时通知乙方，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，乙方对无法确定的部分，不承担赔偿责任；

（三）保护事故现场，允许并且协助乙方及承保保险公司进行事故调查；对于拒绝或者妨碍乙方进行事故调查导致无法确定事故原因或核实损失情况的，乙方对无法确定或核实的部分不承担赔偿责任。

第十八条 甲方收到受伤害雇员或其代理人的损害赔偿请求时，应立即书面通知乙方。未经乙方书面同意，甲方对该雇员或其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，乙方不受其约束。对于甲方自行承诺或支付的赔偿金额，乙方有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，乙方不承担赔偿责任。

在处理索赔过程中，乙方有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，甲方有义务向乙方提供其所能提供的资料和协助。

第十九条 甲方获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知乙方；接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交乙方。如经法院审查乙方无法参与诉讼的，不视为乙方违约。

对因未及时提供上述通知或必要协助引起或扩大的损失，乙方不承担赔偿责任。

第二十条 甲方请求赔偿时，应在【 15  】日内向乙方提交下列索赔文件（详细见附件1）：

（一）保险单正本；

（二）索赔申请书；

（三）能够确认甲方与受伤害雇员存在劳动关系的人事、薪资证明；

（四）公安等有关主管部门出具的事故证明；

（五）该雇员就医治疗的诊疗证明、病历（原件）及医疗费用原始单据；该雇员残疾的，由乙方认可的伤残鉴定机构出具的伤残程度证明；该雇员死亡的，由公安机关或医疗机构出具的死亡证明；宣告死亡的，由人民法院出具的宣告死亡判决；

（六）甲方与该雇员或其代理人签订的赔偿协议书或和解书，经判决或仲裁的，应提供判决文书或仲裁裁决文书；

（七）甲方所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

甲方未履行前款约定的索赔材料提供义务，导致乙方无法核实损失情况的，乙方对无法核实部分不承担赔偿责任，同时，因此致使保险公司增加的勘查、检验等项费用应从给付的保险金中扣除。如甲方超过前述日期提交资料，造成保险公司报销费用与本合同不一致的，由甲方自行承担相关责任。

第二十一条 发生保险责任范围内的损失，应由有关责任方负责赔偿的，甲方应行使向该责任方请求赔偿的权利。

保险事故发生后，乙方未履行赔偿义务之前，甲方放弃对有关责任方请求赔偿的权利的，乙方不承担赔偿责任。

乙方向甲方赔偿保险金后，在赔偿金额范围内代位行使甲方对有关责任方请求赔偿的权利，甲方未经乙方书面同意放弃对有关责任方请求赔偿的权利的，该行为无效。

在乙方向有关责任方行使代位请求赔偿权利时，甲方应当向乙方提供必要的文件和其所知道的有关情况。

由于甲方的故意或者重大过失致使乙方不能行使代位请求赔偿的权利的，乙方可以扣减或者要求甲方在【 2 】日内返还相应的赔偿金额。

 

赔偿处理

第二十二条 乙方的赔偿以下列方式之一确定的甲方的赔偿责任为基础：

（一）甲方和受伤害雇员或其代理人协商并经乙方确认；

（二）仲裁机构裁决；

（三）人民法院判决；

（四）乙方认可的其他方式。

第二十三条 除另有约定外，雇员遭受保险责任范围内的事故伤害，甲方未向该雇员赔偿的，乙方不负责向甲方赔偿保险金。

第二十四条 在保险责任范围内，乙方按照合同约定的方案计算赔偿：

（一）雇员死亡的，乙方按照保险单载明的每人伤亡责任限额赔偿；

（二）雇员残疾的，由乙方认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，乙方按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿；

（三）雇员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经二级以上（含）或乙方认可的医疗机构证明，乙方按照100元每人／天补助误工费用，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过 365 天；如最终鉴定为残疾的，乙方对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和，以本条第（二）款计算的责任限额为限；

（四）甲方承担的诊疗项目、药品、住院服务及辅助器具配置费用，乙方均按照国家工伤保险待遇规定的标准，在依据本款下列第 1 项至第 4 项计算的基础上，扣除每次事故每人医疗费用免赔额，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿。除另有约定外，医疗费用具体项目包括：

1.挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；

2.住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；

3.就（转）诊交通费、急救车费；

4.安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。

除紧急抢救外，雇员均应在二级以上（含）或乙方认可的医疗机构（当地医保范围内二级以上含二级医院）就诊。

第二十五条 在保险期间内，发生一次或多次保险事故时，乙方按照以下方式处理：

（一）乙方针对每名雇员赔偿的伤亡赔偿金、误工费用之和不超过每人伤亡责任限额；

针对每名雇员赔偿的医疗费用不超过每人医疗费用责任限额；

（二）对应由甲方支付的法律费用的累计赔偿金额不超过法律费用责任限额；

（三）发生一次保险事故造成一名及以上雇员伤害的，乙方针对雇员伤亡赔偿金、误工费用、医疗费用以及法律费用的赔偿金额之和不超过每次事故责任限额；

（四）乙方对多次保险事故的累计赔偿金额不超过累计责任限额。

第二十六条 乙方按照甲方提供的雇员名单承担赔偿责任。

甲方对名单以外的雇员承担的赔偿责任，乙方不负责赔偿。

第二十七条 甲方向乙方请求赔偿保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

 

争议处理

第二十八条 合同争议解决方式由当事人在保险合同中约定的下列两种方式中选择第【 二  】种：

（一）因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交保险单载明的仲裁委员会仲裁；

（二）因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向乙方所在地人民法院起诉。

第二十九条 本保险合同的争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）。

 

其他事项

第三十条 保险责任开始前，甲方要求解除保险合同的，应在提出解除合同的2个工作日内向乙方支付相当于保险费 5%的退保手续费，乙方应当退还剩余部分保险费；乙方要求解除保险合同的，应在提出解除合同的2个工作日内退还甲方保费，不得向甲方收取手续费。

保险责任开始后，甲方要求解除保险合同的，当月保险费乙方无需退还。

第三十一条 本保险合同约定与《中华人民共和国保险法》等法律规定相悖之处，以法律规定为准。本保险合同未尽事宜，以法律规定为准。

 

释义

第三十二条 本保险合同涉及下列术语时，适用下列释义：

【雇员】指与甲方存在劳动关系、或与甲方客户存在劳动关系，事实劳动关系的年满十六周岁的劳动者及其他按国家规定和法定途径审批的劳动者。

【依法】指依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）。

【无有效驾驶证驾驶】指下列情形之一：

（一）无驾驶证，驾驶证被依法扣留、暂扣、吊销、注销期间；

（二）驾驶与驾驶证载明的准驾车型不相符合的车辆；

（三）持审验不合格的驾驶证驾驶。

【职业病】指符合国家现行的职业病分类和目录的疾病。

【乙方认可的伤残鉴定机构】指司法鉴定机构以及国家卫生部医院等级分类中的二级以上（含）的医疗机构。

 

1、附加残疾赔偿比例调整保险条款（C）

投保附加险的条件

第一条 本条款系本保险单约定的主险条款的一般附加险条款。

附加险内容

第二条 经保险合同双方协商确定，乙方同意对原保险合同中约定的残疾赔偿按照合同附件中的伤残比例进行赔付，具体以保险单载明为准。

主险与附加险关系

1. 凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。主险合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准；本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。

    

   2、雇主责任保险附加职业病责任保险条款（2015 版）

   总则

   第一条 本条款为《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险（2015 版）》（以下简称主险）的附加险条款，只有在投保了主险的基础上，方可投保本附加险。保险责任及责任免除

   第二条 在保险期间内，甲方的雇员首次被诊断、鉴定为职业病，依法应由甲方承担的经济赔偿责任，乙方按照本附加险合同约定负责赔偿。

   第三条 雇员因接触、使用石棉、石棉制品或含有石棉成分的物质造成的损失、费用和责任，甲方不负责赔偿。

   赔偿处理

   第四条 甲方向乙方请求赔偿时，应提供依法承担职业病诊断的医疗卫生机构出具的职业病诊断证明书，或者职业病诊断鉴定委员会出具的职业病鉴定书，以及甲方所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。其他事项

   第五条 凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。主险合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准；本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。